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| 目的 采用根本原因分析法（RCA）分析新生儿意外坠床事件，提出并实施改进措施。 方法 回顾性分析浙江大学
医学院附属妇产科医院发生的新生儿意外坠床事件，采用RCA分析其发生的根本原因。 结果 新生儿抱睡是事件发生的近端原
因，母婴护理员一对一照护模式不合理；母婴护理员工作缺乏有效的评估机制；母婴护理员岗前培训后缺乏考核机制为此事件的
根本原因。医院应督促母婴照护公司制定母婴护理员休息制度，开展质量督查及岗前、岗中培训考核，以保障患者安全。 结论
新生儿意外坠床事件的RCA分析发现母婴护理员管理机制存在问题，医院应建立有效的监管体系，并协同第三方机构对这类人员
实施双重管理，以避免不良事件发生。 |
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| 基金项目:浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目（2023ZHAKEB307） |
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